Preeklampsia - Eklampsia

Preeklampsia atau sering juga disebut toksemia adalah suatu kondisi yang bisa dialami oleh setiap wanita hamil. Penyakit ini ditandai dengan meningkatnya tekanan darah yang diikuti oleh peningkatan kadar protein di dalam urine. Wanita hamil dengan preeklampsia juga akan mengalami pembengkakan pada kaki dan tangan. Preeklampsia umumnya muncul pada pertengahan umur kehamilan, meskipun pada beberapa kasus ada yang ditemukan pada awal masa kehamilan. 

Sedangkan, Eklampsia merupakan kondisi lanjutan dari preeklampsia yang tidak teratasi dengan baik. Selain mengalami gejala preeklampsia, pada wanita yang terkena eklampsia juga sering mengalami kejang-kejang. Eklampsia dapat menyebabkan koma atau bahkan kematian baik sebelum, saat atau setelah melahirkan. 

Penyebab

Penyebab pasti dari kelainan ini masih belum diketahui, namun beberapa penelitian menyebutkan ada beberapa faktor yang dapat menunjang terjadinya preeklampsia dan eklampsia. Faktor faktor tersebut antara lain, gizi buruk, kegemukan dan gangguan aliran darah ke rahim. Penyakit ini dianggap sebagai “maladaptation syndrome” akibat vasospasme general dengan segala akibatnya.

Faktor Resiko

Preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan yang pertama kali, kehamilan di usia remaja dan kehamilan pada wanita diatas 40 tahun. Faktor resiko yang lain adalah :

• Riwayat tekanan darah tinggi yang khronis sebelum kehamilan.
• Riwayat mengalami preeklampsia sebelumnya.
• Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan.
• Kegemukan.
• Mengandung lebih dari satu orang bayi.
• Riwayat kencing manis, kelainan ginjal, lupus atau rematoid arthritis.

Gejala-gejala

Selain bengkak pada kaki dan tangan, protein pada urine dan tekanan darah tinggi, gejala preeklampsia yang patut diwaspadai adalah :

• Berat badan yang meningkat secara drastis akibat dari penimbunan cairan dalam tubuh.
• Nyeri perut.
• Sakit kepala yang berat.
• Perubahan pada refleks.
• Penurunan produksi kencing atau bahkan tidak kencing sama sekali.
• Ada darah pada air kencing.
• Pusing.
• Mual dan muntah yang berlebihan.

Pada beberapa wanita hamil yang normal dapat mengalami pembengkakan pada kaki dan tangan. Tetapi jika bengkak yang timbul tidak mengecil saat istirahat dan ditambah dengan gejala yang saya sebutkan diatas, maka sebaiknya anda segera ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Efek Buruk Preeklampsia


Preeklampsia dapat menyebabkan gangguan peredaran darah pada plasenta. Hal ini akan menyebabkan berat badan bayi yang dilahirkan relatif kecil. Selain itu, preeklampsia juga dapat menyebabkan terjadinya kelahiran prematur dan komplikasi lanjutan dari kelahiran prematur yaitu keterlambatan belajar, epilepsi, sereberal palsy, dan masalah pada pendengaran dan penglihatan. 

Terapi

Terapi atau pengobatan preeklampsia dan eklampsia yang paling baik sampai saat ini adalah dengan kelahiran sang bayi itu sendiri. Preeklampsia ringan (tekanan darah diatas 140/90 yang terjadi pada umur kehamilan 20 minggu yang mana wanita tersebut belum pernah mengalami hipertensi sebelumnya) dapat dilakukan observasi di rumah atau di rumah sakit terggantung kondisi umum pasien. 

Jika umur bayi masih prematur, maka diusahakan keadaan umum pasien dijaga sampai bayi siap dilahirkan. Proses kelahiran sebaiknya dilakukan di rumah sakit dibawah pengawasan ketat dokter spesialis kebidanan. Jika umur bayi sudah cukup, maka sebaiknya segera dilahirkan baik secara induksi (dirangsang) atau operasi.

Untuk preeklampsia berat lebih baik dilakukan perawatan intensif di rumah sakit guna menjaga kondisi ibu dan bayi yang ada di dalam kandungannya.

Pembagian Preeklampsia

Preeklampsia dibedakan menjadi Preeklampsia Ringan (PER) dan Preeklampsia Berat (PEB)

A. Preeklampsia Ringan

Preeklampsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu pada penyakit trofoblas.

Gejala klinis pre eklampsia ringan meliputi :

1.  Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg atau lebih; diastolik 15 mmHg atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20 minggu atau lebih atau sistolik 140 mmHg sampai kurang 160 mmHg; diastolik 90 mmHg sampai kurang 110 mmHg.
2. Proteinuria : secara kuantitatif lebih 0,3 gr/liter dalam 24 jam atau secara kualitatif positif 2 (+2).
3. Edema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah atau tangan.

 Pemeriksaan dan Diagnosa

1. Kehamilan lebih 20 minggu.
2. Kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih dengan pemeriksaan 2 kali selang 6 jam dalam keadaan istirahat (untuk pemeriksaan pertama dilakukan 2 kali setelah istirahat 10 menit).
3. Edema tekan pada tungkai (pretibial), dinding perut, lumbosakral, wajah atau tungkai.
4. Proteinuria lebih 0,3 gram/liter/24 jam, kualitatif (++).

Penatalaksanaan rawat jalan pasien pre eklampsia ringan :

• Banyak istirahat (berbaring tidur / mirring).
• Diet : cukup protein, rendah karbohidraat, lemak dan garam.
• Sedativa ringan : tablet phenobarbital  3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg per oral, selama 7 hari.
• Roborantia
• Kunjungan ulang setiap 1 minggu.
• Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin,  hematokrit, trombosit, urine lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal.

Penatalaksanaan rawat tinggal pasien pre eklampsia ringan berdasarkan kriteria.

1. Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya perbaikan dari gejala-gejala pre eklampsia.
2. Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih per minggu selama 2 kali berturut-turut (2 minggu).
3. Timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda pre eklampsia berat

Bila setelah 1 minggu perawatan di atas tidak ada perbaikan maka preeklampsia ringan dianggap sebagai pre eklampsia berat. Bila dalam perawatan di rumah sakit sudah ada perbaikan sebelum 1 minggu dan kehamilan masih preterm maka penderita tetap dirawat selama 2 hari lagi baru dipulangkan. Perawatan lalu disesuaikan dengan perawatan rawat jalan.

Perawatan obstetri pasien pre eklampsia ringan : 

1. Kehamilan preterm (kurang 37 minggu)

• Bila tekanan darah mencapai normotensif selama perawatan, persalinan ditunggu sampai aterm.
• Bila tekanan darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada umur kehamilan 37minggu atau lebih.

2. Kehamilan aterm (37 minggu atau lebih)

• Persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

3. Cara persalinan

• Persalinan dapat dilakukan secara spontan. Bila perlu memperpendek kala II.

  

Preeklampsia Berat

Pre eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan/atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

Penatalaksanaan

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre eklampsia berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi :

1. Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medikamentosa.
2. Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medikamentosa.

Perawatan Aktif

Sedapat mungkin sebelum dilakukan perawatan aktif, pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assesment (NST & USG).

1. Indikasi (salah satu atau lebih)
 

a. Ibu

• Usia kehamilan 37 minggu atau lebih
• Adanya tanda-tanda atau gejala impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan tekanan darah atau setelah 24 jam perawatan medikamentosa, ada gejala-gejala status quo (tidak ada perbaikan).

b. Janin

• Hasil fetal assesment jelek (NST & USG)
• Adanya tanda IUGR

c. Laboratorium

• Adanya “HELLP syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar, trombositopenia)

Pengobatan medikamentosa pasien pre eklampsia berat yaitu :

1. Segera masuk rumah sakit
   
2. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, refleks patella setiap jam.
   
3. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125cc/jam) 500 cc.
   
4. Antasida
   
5. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
   
6. Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat
   
7. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/im.
   
8. Antihipertensi diberikan bila :
   • Desakan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg), karena akan menurunkan perfusi plasenta.
   • Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.
   • Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah.
   • Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral.
     
9. Kardiotonika, Indikasinya bila ada tan
   da-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid D.
   
10. Lain-lain :
    • Konsul bagian penyakit dalam / jantung, mata.
    • Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal lebih 38,5 derajat celcius dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc IM.
    • Antibiotik diberikan atas indikasi.(4) Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari.
    • Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam  sebelum janin lahir.

Pemberian MgSO4

Cara pemberian magnesium sulfat :

1. Dosis awal sekitar 4 gram MgSO4 IV (20 % dalam 20 cc) selama 1 gr/menit kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gr di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40 % dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM.
   
2. Dosis ulangan : diberikan 4 gram intramuskuler 40% setelah 6 jam pemberian dosis awal lalu dosis ulangan diberikan 4 gram IM setiap 6 jam dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari.
   
3. Syarat-syarat pemberian MgSO4
   • Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram (10% dalam 10cc) diberikan intravenous dalam 3 menit.
   • Refleks patella positif kuat
   • Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit.
   • Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam).
     
4. MgSO4 dihentikan bila
   • Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan, karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian jantung.
   • Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat, hentikan pemberian magnesium sulfat dan berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3 menit.
   • Berikan oksigen.
   • Lakukan pernapasan buatan.
   • Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensif).

 Pengelolaan Secara Obstetrik

Terminasi Kehamilan Sebelum Inpartu

1. Induksi persalinan : tetesan oksitosin dengan syarat nilai Bishop 5 atau lebih dan dengan fetal heart monitoring.
   
2. Seksio sesaria bila :
   • Fetal assesment jelek
   • Syarat tetesan oksitosin tidak dipenuhi (nilai Bishop kurang dari 5) atau adanya kontraindikasi tetesan oksitosin.
   • 12 jam setelah dimulainya tetesan oksitosin belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.

Terminasi Kehamilan Saat Inpartu

Kala I

1. Fase laten : 6 jam belum masuk fase aktif maka dilakukan seksio sesaria.
2. Fase aktif :
   • Amniotomi saja
   • Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap, makadilakukan seksio sesaria (bila perlu dilakukan tetesan oksitosin).

Kala II

Pada persalinan per vaginam maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada kehamilan 32 minggu atau kurang; bila keadaan memungkinkan, terminasi ditunda 2 kali 24 jam untuk memberikan kortikosteroid.

Perawatan Konservatif

1. Indikasi : Bila kehamilan preterm kurang 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda inpending eklampsia dengan keadaan janin baik.
   
2. Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan aktif. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan intravenous, cukup intramuskuler saja dimana 4 gram pada bokong kiri dan 4 gram pada bokong kanan.
   
3. Pengobatan obstetri :
   • Selama perawatan konservatif : observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.
   • MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda-tanda pre eklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam.
   • Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap pengobatan medisinal gagal dan harus diterminasi.
   • Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenous.
     
4. Penderita dipulangkan bila :
   • Penderita kembali ke gejala-gejala / tanda-tanda pre eklampsia ringan dan telah dirawat selama 3 hari.
   • Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan pre eklampsia ringan : penderita dapat dipulangkan dan dirawat sebagai pre eklampsia ringan (diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).

Eklampsia

Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan neurologik) dan/atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre eklampsia.

Patofisiologi 

Sama dengan pre eklampsia dengan akibat yang lebih serius pada organ-organ hati, ginjal, otak, paru-paru dan jantung yakni terjadi nekrosis dan perdarahan pada organ-organ tersebut.

Gekala Klinis

- Kehamilan lebih 20 minggu atau persalinnan atau masa nifas

- Tanda-tanda pre eklampsia (hipertensi,  edema dan proteinuria)
- Kejang-kejang dan/atau koma
- Kadang-kadang disertai gangguan fungsi  organ.

Pemeriksaan Klinis dan Diagnosa

1. Berdasarkan gejala klinis di atas
2. Pemeriksaan laboratorium

• Adanya protein dalam urin
• Fungsi organ hepar, ginjal, dan jantung
• Fungsi hematologi / hemostasis.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan :
1. Untuk menghentikan dan mencegah kejang.
2. Mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi krisis
3. Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin
4. Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu seminimal mungkin.

Pengobatan Medikamentosa 

Sama seperti pengobatan pre eklampsia berat kecuali bila timbul kejang-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gram intravenous selama 2 menit minimal 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 gram hanya diberikan 1 kali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital / thiopental 3-5 mg/kgBB/IV perlahan-lahan.

Perawatan bersama : konsul bagian saraf, penyakit dalam / jantung, mata, anestesi dan anak.

Perawatan pada serangan kejang : di kamar isolasi yang cukup terang / ICU

Pengobatan Secara Obstetrik

1. Sikap dasar : Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri dengan tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
   
2. Bilamana diakhiri, sikap dasar :
   • Kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamik dan metabolisme ibu.
   • Stabilisasi ibu dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah :
     • Setelah pemberian obat anti kejang terakhir.
     • Setelah kejang terakhir
     • Setelah pemberian obat-obat antihipertensi terakhir
     • Penderita mulai sadar (responsif dan orientasi)

Terminasi Kehamilan

1. Apabila pada pemeriksaan, syarat-syarat untuk mengakhiri persalinan per vaginam dipenuhi maka persalinan tindakan dengan trauma yang minimal.
   
2. Apabila penderita sudah inpartu pada fase aktif, langsung dilakukan amniotomi lalu diikuti partograf. Bila ada kemacetan dilakukan seksio sesar.
   
3. Tindakan seksio sesar dilakukan pada keadaan :
   • Penderita belum inpartu
   • Fase laten
   • Gawat janin
   • Tindakan seksio sesar dikerjakan dengan mempertimbangkan keadaan atau kondisi ibu.