Ketorolac

Farmakodinamik

Ketorolac tromethamine merupakan suatu senyawa anti-inflamasi nonsteroid (AINS) dengan aktivitas sebagai analgesik non-narkotik. Obat ini menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine bekerja pada jalur siklooksigenase dengan cara menghambat sintesis prostaglandin dan memberikan efek analgesik yang bekerja di perifer, karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.

Ketorolac mampu mengatasi nyeri ringan sampai berat pada kasus-kasus emergensi, nyeri muskuloskeletal, nyeri pasca operasi minor atau mayor, kolik ginjal dan nyeri kanker, baik pada orang dewasa maupun anak-anak.

Ketorolac memiliki efikasi analgesik yang setara dengan  morfin atau pethidin. Mula kerja efek analgesik ketorolac sedikit lebih lambat, tetapi memiliki masa kerja yang lebih panjang dibanding dengan opioid. Penggunaan bersama dengan opioid akan dapat mengurangi dosis opioid sebanyak 20 - 50%, dan pada beberapa pasien akan disertai penurunan efek samping dari opioid, lebih cepatnya normalisasi fungsi saluran cerna, dan lebih singkatnya lama perawatan di rumah sakit.

Uji Klinis

Beberapa penelitian telah meneliti efektivitas analgesik Ketorolac tromethamine intramuskular pada dua model nyeri pasca bedah akut; bedah umum (ortopedik, ginekologik dan abdominal) dan bedah mulut (pencabutan M3 yang mengalami impaksi). 

Penelitian ini merupakan uji yang dirancang paralel, dosis tunggal primer, yang membandingkan Ketorolac tromethamine dengan Meperidine (Phetidine) atau Morfin yang diberikan secara intramuskular. Pada tiap model, pasien mengalami nyeri sedang hingga berat pada awal penelitian. Jika dibandingkan dengan Meperidine 50 dan 100 mg, atau Morfin 6 dan 12 mg pada pasien yang mengalami nyeri pasca bedah, Ketorolac tromethamine 10, 30 dan 90 mg menunjukkan pengurangan nyeri yang sama dengan Meperidine 100 mg dan Morfin 12 mg. 

Onset aksi analgesiknya sebanding dengan Morfin. Durasi analgesia Ketorolac tromethamine 30 mg dan 90 mg lebih lama daripada narkotik. Berdasarkan pertimbangan efektivitas dan keamanan setelah dosis berulang, dosis 30 mg menunjukkan indeks terapetik yang terbaik. 

Suatu penelitian multisenter, multi-dosis (20 dosis selama 5 hari), pasca bedah (bedah umum) membandingkan Ketorolac tromethamine 30 mg dengan Morfin 6 dan 12 mg dimana tiap obat hanya diberikan bila perlu. Efek analgesik keseluruhan dari Ketorolac tromethamine 30 mg berada di antara Morfin 6 mg dan 12 mg, walaupun perbedaan antara Ketorolac tromethamine 30 mg dan Morfin 12 mg tidak bermakna secara statistik. 

Tidak tampak adanya depresi napas setelah pemberian Ketorolac tromethamine pada uji klinis kontrol. Ketorolac tromethamine tidak menyebabkan konstriksi. Pada pasien pasca bedah, dibandingkan dengan plasebo : Ketorolac tromethamine tidak menyebabkan kantuk dan dibandingkan dengan Morfin, Ketorolac lebih sedikit menyebabkan kantuk.

Farmakokinetik

Bioavabilitas oral ketorolac mencapai 80 - 100%. Tmax rata-rata dalam plasma sebesar 2,2 mcg/ml setelah pemberian dosis tunggal 30 mg, akan tercapai dalam waktu 30 - 60 menit setelah pemberian peroral maupun parenteral. Makanan akan mempengaruhi kecepatan absorbsi, namun tidak mempengaruhi jumlah yang diabsorbsi.

Ketorolac tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap setelah pemberian intramuskular. Waktu paruh terminal plasma 5,3 jam pada dewasa muda, 6 - 7 jam pada orang lanjut usia (usia rata-rata 72 tahun) dan 9 - 10 jam pada penderita gangguan fungsi ginjal. Sedangkan pada pasien sirosis, peminum alkohol, terlihat adanya sedikit pemanjangan waktu paruh terminal. Lebih dari 99% Ketorolac berikatan dengan protein plasma, pada konsentrasi yang beragam. 

Farmakokinetik Ketorolac pada manusia setelah pemberian secara intramuskular dosis tunggal atau multipel adalah linear. Kadar steady state plasma dicapai setelah diberikan dosis tiap 6 jam dalam sehari. Pada dosis jangka panjang tidak dijumpai perubahan bersihan. 

Setelah pemberian dosis tunggal intravena, volume distribusinya rata-rata 0,25 L/kg. Ketorolac dimetabolisme di hepar dan metabolitnya (konjugat dan metabolit para-hidroksi) dieksresikan melalui ginjal dan ditemukan di urin (rata-rata 91,4%), sedangkan sisanya (rata-rata 6,1%) diekskresi dalam feses. Metabolitnya tidak memiliki efek analgesik yang bermakna Pemberian Ketorolac secara parenteral tidak mengubah hemodinamik pasien.

Indikasi

Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.

Kontra Indikasi

• Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang.
• Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain.
• Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.
• Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti.
• Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi.
• Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme.
• Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain.
• Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain.
• Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L).
• Riwayat asma.
• Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.500–5.000 unit setiap 12 jam).
• Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium.
• Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi.
• Anak < 16 tahun.
• Pasien yang mempunyai riwayat sindrom Steven-Johnson atau ruam vesikulobulosa.
• Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal).
• Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-operatif jika hemostasis benar-benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan.
  

Dosis 

Ketorolac ampul ditujukan untuk pemberian injeksi intramuskular atau bolus intravena. Dosis untuk bolus intravena harus diberikan selama minimal 15 detik. Ketorolac ampul tidak boleh diberikan secara epidural atau spinal. Mulai timbulnya efek analgesia setelah pemberian IV maupun IM serupa, kira-kira 30 menit, dengan maksimum analgesia tercapai dalam 1 hingga 2 jam. Durasi median analgesia umumnya 4 sampai 6 jam. Dosis sebaiknya disesuaikan dengan keparahan nyeri dan respon pasien. Lamanya terapi : Pemberian dosis harian multipel yang terus-menerus secara intramuskular dan intravena tidak boleh lebih dari 2 hari karena efek samping dapat meningkat pada penggunaan jangka panjang.

Dewasa

Ampul : Dosis awal Ketorolac yang dianjurkan adalah 10 mg diikuti dengan 10–30 mg tiap 4 sampai 6 jam bila diperlukan. Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh lebih dari 90 mg untuk orang dewasa dan 60 mg untuk orang lanjut usia, pasien gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari 50 kg. Lamanya terapi tidak boleh lebih dari 2 hari. Pada seluruh populasi, gunakan dosis efektif terendah dan sesingkat mungkin. Untuk pasien yang diberi Ketorolac ampul, dosis harian total kombinasi tidak boleh lebih dari 90 mg (60 mg untuk pasien lanjut usia, gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari 50 kg).

Instruksi dosis khusus

Pasien lanjut usia

Ampul : Untuk pasien yang usianya lebih dari 65 tahun, dianjurkan memakai kisaran dosis terendah: total dosis harian 60 mg tidak boleh dilampaui (lihat Perhatian).

Anak-anak : Keamanan dan efektivitasnya pada anak-anak belum ditetapkan. Oleh karena itu, Ketorolac tidak boleh diberikan pada anak di bawah 16 tahun. 

Gangguan ginjal : Karena Ketorolac tromethamine dan metabolitnya terutama diekskresi di ginjal, Ketorolac dikontraindikasikan pada gangguan ginjal sedang sampai berat (kreatinin serum > 160 mmol/l); pasien dengan gangguan ginjal ringan dapat menerima dosis yang lebih rendah (tidak lebih dari 60 mg/hari IV atau IM), dan harus dipantau ketat. Analgesik opioid (mis. Morfin, Phetidine) dapat digunakan bersamaan, dan mungkin diperlukan untuk mendapatkan efek analgesik optimal pada periode pasca bedah awal bilamana nyeri bertambah berat. 

Ketorolac tromethamine tidak mengganggu ikatan opioid dan tidak mencetuskan depresi napas atau sedasi yang berkaitan dengan opioid. Jika digunakan bersama dengan Ketorolac ampul, dosis harian opioid biasanya kurang dari yang dibutuhkan secara normal. Namun efek samping opioid masih harus dipertimbangkan, terutama pada kasus bedah dalam sehari.

Efek Samping

Efek samping di bawah ini terjadi pada uji klinis dengan Ketorolac IM 20 dosis dalam 5 hari.

Insiden antara 1 hingga 9% :
Saluran cerna : diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, nausea.
Susunan Saraf Pusat : sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.

Peringatan dan Perhatian

Seperti obat analgesik anti-inflamasi nonsteroid lainnya, Ketorolac dapat menyebabkan iritasi, ulkus, perforasi atau perdarahan gastrointestinal dengan atau tanpa gejala sebelumnya dan harus diberikan dengan pengawasan ketat pada pasien yang mempunyai riwayat penyakit saluran gastrointestinal. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan selama kehamilan, persalinan, kelahiran, dan pada ibu menyusui.

Peringatan khusus mengenai inkompatibilitas:
 

Ketorolac ampul tidak boleh dicampur dalam volume kecil (mis. dalam spuit) dengan Morfin sulfat, Phetidine hydrochloride, Promethazine hydrochloride atau Hydroxyzine hydrochloride karena akan terjadi pengendapan Ketorolac tromethamine. Ketorolac ampul kompatibel dengan larutan normal saline, 5% dekstrosa, Ringer, Ringer-laktat, atau larutan Plasmalyte. Kompatibilitas dengan obat lain tidak diketahui.

Perhatian
 

Efek Renal : Sama seperti obat lainnya yang menghambat biosintesis prostaglandin, telah dilaporkan adanya peningkatan urea nitrogen serum dan kreatinin serum pada uji klinis dengan Ketorolac tromethamine.
 

Efek Hematologis : Ketorolac menghambat agregasi trombosit dan dapat memperpanjang waktu perdarahan. Ketorolac tidak mempengaruhi hitung trombosit , waktu protrombin (PT) atau waktu tromboplastin parsial (PTT). Pasien dengan gangguan koagulasi atau yang sedang diberi terapi obat yang mengganggu hemostasis harus diawasi benar-benar saat diberikan Ketorolac.
 

Efek Hepar : Bisa terjadi peningkatan borderline satu atau lebih tes fungsi hati. Pasien dengan gangguan fungsi hati akibat sirosis tidak mengalami perubahan bersihan Ketorolac yang bermakna secara klinis. Ketorolac tromethamine tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai medikasi prabedah, untuk mendukung anestesi atau analgesia obstetri. Belum ada data klinis mengenai keamanan dan efektivitas pemberian bersama Ketorolac tromethamine dengan obat anti-inflamasi nonsteroid lainnya. Ketorolac tidak dianjurkan digunakan secara rutin bersama dengan obat anti-inflamasi nonsteroid lain, karena adanya kemungkinan efek samping tambahan.
 

Untuk pasien gangguan ginjal ringan : Fungsi ginjal harus dipantau pada pasien yang diberi lebih dari dosis tunggal IM, terutama pada pasien tua.
 

Retensi cairan dan edema: Pernah dilaporkan terjadinya retensi cairan dan edema pada penggunaan Ketorolac. Oleh karena itu, Ketorolac harus hati-hati diberikan pada pasien gagal jantung, hipertensi atau kondisi serupa.

Interaksi Obat

• Pemberian Ketorolac bersama dengan Methotrexate harus hati-hati karena beberapa obat yang menghambat sintesis prostaglandin dilaporkan mengurangi bersihan Methotrexate, sehingga memungkinkan peningkatan toksisitas Methotrexate.
• Penggunaan bersama NSAID dengan Warfarin dihubungkan dengan perdarahan berat yang kadang-kadang fatal. Mekanisme interaksi pastinya belum diketahui, namun mungkin meliputi peningkatan perdarahan dari ulserasi gastrointestinal yang diinduksi NSAID, atau efek tambahan antikoagulan oleh Warfarin dan penghambatan fungsi trombosit oleh NSAID. Ketorolac harus digunakan secara kombinasi hanya jika benar-benar perlu dan pasien tersebut harus dimonitor secara ketat.
• ACE inhibitor karena Ketorolac dapat meningkatkan risiko gangguan ginjal yang dihubungkan dengan penggunaan ACE inhibitor, terutama pada pasien yang telah mengalami deplesi volume.
• Ketorolac mengurangi respon diuretik terhadap Furosemide kira-kira 20% pada orang sehat normovolemik.
• Penggunaan obat dengan aktivitas nefrotoksik harus dihindari bila sedang memakai Ketorolac misalnya antibiotik aminoglikosida.
• Pernah dilaporkan adanya kasus kejang sporadik selama penggunaan Ketorolac bersama dengan obat-obat anti-epilepsi.
• Pernah dilaporkan adanya halusinasi bila Ketorolac diberikan pada pasien yang sedang menggunakan obat psikoaktif.

Anak-anak
 

Keamanan dan efektivitas pada anak belum ditetapkan.

Lanjut usia
 

Pasien di atas 65 tahun dapat mengalami efek samping yang lebih besar daripada pasien muda. Risiko yang berkaitan dengan usia ini umum terdapat pada obat yang menghambat sintesis prostaglandin. Seperti halnya dengan semua obat, pada pasien lanjut usia harus dipakai dosis efektif yang terendah.

Penyalahgunaan dan ketergantungan fisik
 

Ketorolac tromethamine bukan merupakan agonis atau antagonis narkotik. Subjek tidak memperlihatkan adanya gejala subjektif atau tanda objektif putus obat bila dosis intravena atau intramuskular dihentikan tiba-tiba.

Penyimpanan:

Simpan pada suhu di bawah 30°C, lindungi dari cahaya.