Norepinephrine (Norepineprin)

Farmakologi

Norepinephrine adalah suatu amin simpatomimetik, yang terutama bekerja melalui efek langsung pada reseptor α adrenergik dan reseptor β1 di jantung. Efek pada reseptor α adrenergik akan menyebabkan meningkatnya tahanan vaskuler perifer total yang pada gilirannya akan meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Efek pada reseptor β1 di jantung akan memberikan efek inotropik positif pada jantung, sehingga menyebabkan curah jantung meningkat serta dilatasi arteri koroner (aksi β-adrenergik).

Pada infark miokard yang disertai dengan hipotensi, norepinephrine biasanya meningkatkan tekanan darah aorta, aliran darah arteri koroner, dan oksigenasi miokard, sehingga akan membantu membatasi area iskemia dan infark miokard. Venous return meningkat dan jantung cenderung kembali ke kecepatan dan ritme yang lebih normal dibandingkan saat keadaan hipotensi.

Pada hipotensi yang menetap setelah dilakukan koreksi terhadap kekurangan volume darah, norepinephrine membantu meningkatkan tekanan darah ke tingkat optimal dan menghasilkan sirkulasi yang lebih adekuat. Namun, efek norepinephrine pada reseptor β1 kurang bila dibandingkan dengan epinephrine atau isoproterenol. Diyakini bahwa efek α-adrenergik dihasilkan dari hambatan terhadap produksi cyclic adenosine-3',5'-monophosphate (AMP) dengan cara menghambat enzim adenil siklase, di mana efek β-adrenergik dihasilkan dari stimulasi aktivitas adenil siklase.

Farmakokinetik 

• Absorpsi
  Norepinephrine per oral dirusak pada saluran cerna, dan absorpsinya rendah setelah injeksi subkutan. Setelah pemberian secara IV, terjadi respon pressor secara cepat. Obat ini mempunyai lama kerja yang pendek, dan kerja sebagai pressor berhenti dalam waktu 1-2 menit setelah infus dihentikan.
  
  
• Distribusi
  Norepinephrine terutama terletak pada susunan saraf simpatis. Obat ini dapat melewati plasenta tetapi tidak dapat melewati sawar darah otak.
  
  
• Eliminasi
  Aksi farmakologi norepinephrine terutama berakhir dengan ambilan dan metabolisme pada ujung saraf simpatis. Obat ini dimetabolisme di hati dan jaringan lain dengan kombinasi reaksi-reaksi yang melibatkan enzim catechol-O-methyltransferase (COMT) dan monoamine oxidase (MAO). Metabolit utamanya adalah normetanephrine and 3-methoxy-4-hydroxy mandelic acid (vanillylmandelic acid, VMA), keduanya merupakan metabolit yang inaktif. Metabolit inaktif lainnya adalah 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol, 3,4-dihydroxymandelic acid, and 3,4-dihydroxyphenylglycol. Metabolit norepinephrine diekskresi di urin, terutama sebagai konjugat sulfat dan dengan jumlah yang lebih sedikit sebagai konjugat glukuronida. Hanya dalam jumlah kecil norepinephrine yang diekskresikan dalam bentuk utuh.

Indikasi

Sebagai Vasopressor, untuk mengontrol tekanan darah pada keadaan hipotensi akut (seperti, pheochromocytomectomy, sympathectomy, poliomyelitis, spinal anesthesia, infark miokard, septikemia, transfusi darah, dan reaksi obat). Sebagai terapi tambahan pada henti jantung dan hipotensi berat. Untuk memperbaiki dan mempertahankan tekanan darah yang adekuat setelah denyut jantung dan ventilasi jantung efektif telah dicapai dengan cara lain.

Kontra Indikasi

Norepinephrine tidak boleh diberikan pada pasien hipotensi karena hipovolemi yang belum terkoreksi, kecuali dalam keadaan emergensi untuk mempertahankan perfusi arteri koroner dan serebral sampai terapi penggantian volume darah dapat diberikan. Jika norepinephrine diberikan secara kontinyu untuk mempertahankan tekanan darah tetapi penggantian kekurangan volume darah tidak dilakukan, dapat terjadi hal-hal berikut: vasokonstriksi perifer dan viseral yang berat, penurunan perfusi ginjal dan pengeluaran urin, gangguan aliran darah sistemik meskipun tekanan darah "normal", hipoksia jaringan, dan asidosis laktat.

Norepinephrine juga tidak boleh diberikan kepada pasien dengan trombosis pembuluh darah mesenterium atau pembuluh darah perifer (karena risiko peningkatan iskemia dan perluasan area infark) kecuali, jika dokter yang menangani berpendapat bahwa pemberian injeksi norepinephrine perlu untuk prosedur menyelamatkan hidup pasien.

Anestetik siklopropana dan halotan meningkatkan iritabilitas otonom jantung, sehingga menimbulkan sensitisasi myocardium terhadap kerja norepinephrine atau epinephrine yang diberikan secara intravena. Karena itu, penggunaan norepinephrine selama pemberian siklopropana dan anestesi halotan umumnya dikontraindikasikan, karena risiko terjadinya takikardia atau fibrilasi ventrikular. Aritmia jantung dengan tipe yang sama dapat terjadi akibat penggunaan norepinephrine pada pasien dengan hipoksia atau hypercarbia yang berat.

Dosis dan Cara Pemberian

Sediaan Norepinephrine merupakan suatu konsentrat, oleh karena itu obat poten yang sebelum diinfuskan harus dilarutkan di dalam larutan yang mengandung dekstrose terlebih dahulu. Infus norepinephrine harus diberikan ke dalam vena besar, vena antecubiti dan vena femoralis. 

Kecepatan aliran infus harus diamati secara konstan, oleh karena itu pasien tidak boleh ditinggalkan tanpa pengawasan pada saat pemberian norepinephrine. Sakit kepala mungkin merupakan gejala dari hipertensi yang disebabkan oleh over dosis.

Tekanan darah harus dicatat setiap 2 menit sejak waktu dimulainya pemberian sampai diperoleh tekanan darah yang diinginkan. Setelah tekanan darah yang diinginkan tercapai, tekanan darah dicatat setiap 5 menit.

Tujuan awal pemberian Norepinephrine adalah untuk mencapai MAP 60 - 65 mmHg (70 mmHg pada penderita trauma kepala), produksi urine lebih dari 1 ml/kg BB/jam dan pengisian kapiler (Capillary refill) kurang dari 2 detik.

Pemulihan tekanan darah pada keadaan hipotensi akut

Kekurangan volume darah harus selalu diperbaiki secepat mungkin sebelum vasopressor diberikan. Jika sebagai salah satu tindakan emergensi, tekanan intra-aorta harus dipertahankan untuk mencegah iskemia serebral atau arteri koroner, norepinephrine dapat diberikan sebelum dan bersamaan dengan penggantian volume darah.

• Diluent
  Norepinephrine harus diencerkan dalam injeksi dekstrose 5 % atau injeksi dekstrose 5% dan natrium klorida. Cairan yang mengandung dekstrose ini secara signifikan aan melindungi dari kehilangan potensi karena oksidasi. Tidak dianjurkan pemberian norepinephrine di dalam larutan natrium klorida saja. Whole blood atau plasma, jika diindikasikan untuk meningkatkan volume darah, harus diberikan terpisah (misalnya dengan menggunakan tube-Y dan kontainer tersendiri jika diberikan secara bersamaan).
  
  
• Dosis rata-rata
  Tambahkan 4 ml (4 mg) dari ampul norepinephrine ke dalam 1.000 ml larutan yang mengandung 4 mcg norepinephrine basa. Berikan larutan ini dengan infus intravena. Masukkan kateter plastik intravena melalui jarum yang dimasukkan dengan baik ke dalam vena dan direkatkan dengan plester, jika mungkin, hindari teknik catheter tie-in, karena teknik ini mudah menyebabkan stasis. IV drip chamber atau alat ukur lain yang sesuai diperlukan untuk mengukur kecepatan aliran dalam tetes per menit secara akurat. Setelah mengamati responnya pada pemberian dosis awal 2-3 ml (dari 8-12 mcg bentuk basa) per menit, atur kecepatan aliran untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah normal yang rendah (biasanya, tekanan sistoliknya 80-100 mmHg) cukup untuk mempertahankan sirkulasi ke organ vital. Pada pasien dengan riwayat hipertensi, dianjurkan menaikkan tekanan darahnya tidak lebih dari 40 mmHg di bawah tekanan sistolik sebelumnya. Dosis pemeliharaan rata-rata adalah 0,5-1 ml per menit (2 mcg sampai 4 mcg bentuk basa).
  
  
• Dosis tinggi
  Tiap-tiap individu membutuhkan dosis yang berbeda-beda untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah yang cukup. Pada semua kasus, dosis norepinephrine harus dititrasi sesuai dengan respon pasien. Adakalanya dosis harian yang jauh lebih besar atau bahkan sangat besar (sebesar 68 mg basa atau 17 ampul) mungkin dibutuhkan jika pasien tetap menderita hipotensi, tetapi adanya kehilangan volume darah yang tersembunyi harus dicurigai dan bila itu terjadi, harus diperbaiki. Monitoring tekanan vena sentral biasanya sangat membantu dalam mendeteksi dan mengobati kondisi ini.
  
  
• Asupan cairan
  Derajat pengenceran tergantung pada kebutuhan volume cairan secara klinis. Jika diperlukan cairan dengan volume besar (dekstrose) pada suatu kecepatan aliran yang akan melibatkan dosis besar suatu pressor agent per unit waktu, harus digunakan larutan dengan konsentrasi yang lebih encer dari 4 mcg per ml. Sebaliknya, jika secara klinis tidak dikehendaki cairan dengan volume besar, maka perlu konsentrasi lebih besar dari 4 mcg per ml.
  
  
• Durasi terapi
  Infus harus dilanjutkan sampai tekanan darah adekuat dan perfusi jaringan terjaga tanpa terapi. Infus norepinephrine harus dikurangi secara bertahap, hindari penghentian secara tiba-tiba. Pada beberapa laporan kasus kolaps pembuluh darah karena infark miokard, diperlukan pengobatan sampai enam hari.
  
  
• Pengobatan tambahan pada henti jantung
  Infus norepinephrine biasanya diberikan secara intravena selama resusitasi jantung untuk memulihkan dan mempertahankan tekanan darah yang cukup setelah denyut jantung efektif dan ventilasi jantung terjaga dengan dengan cara lain. [Kemampuan norepinephrine yang kuat dalam merangsang β-adrenergik juga diduga meningkatkan kekuatan dan keefektifan kontraksi sistolik yang terjadi].
  
  
• Dosis rata-rata
  Untuk mempertahankan tekanan darah sistemik selama penatalaksanaan henti jantung, norepinephrine digunakan dengan cara yang sama seperti yang telah disebutkan pada "pemulihan tekanan darah pada keadaan hipotensi akut".

• Sebelum digunakan, produk obat parenteral harus diamati secara visual terhadap adanya partikel-partikel dan perubahan warna, bila sifat larutan dan wadahnya memungkinkan.
  
  
  Jangan gunakan larutan, jika warnanya agak kemerahan (merah muda) atau lebih gelap dari kuning muda atau jika sediaan mengandung endapan. Hindari kontak dengan garam besi, alkali, atau zat-zat pengoksidasi.

Peringatan

Norepinephrine harus digunakan dengan sangat berhati-hati bagi pasien yang mendapat monoamine oxidase inhibitors (MAOI) atau antidepresan jenis triptilin atau imipramin, karena dapat terjadi hipertensi berat yang lama. Injeksi norepinephrine bitartrate mengandung natrium metabisulfit, yaitu sulfit yang dapat menyebabkan terjadinya reaksi-reaksi alergi termasuk gejala anafilaktik dan episode asma yang mengancam jiwa atau asma yang tidak terlampau parah pada orang-orang yang rentan. Tidak diketahui berapa prevalensi keseluruhan sensitivitas sulfit pada populasi umum. Sensitivitas sulfit terlihat lebih sering pada penderita asma, dibandingkan dengan orang-orang yang tidak menderita asma

Perhatian

• Tempat pemberian infus
  Bila memungkinkan, infus norepinephrine harus diberikan ke dalam vena besar, khususnya pada vena antecubital karena bila diberikan melalui vena ini, risiko terjadinya nekrosis kulit diatasnya akibat vasokonstriksi yang lama, adalah sangat sedikit. Beberapa ahli menyebutkan bahwa vena femoralis juga merupakan rute pemberian yang baik. Jika memungkinkan, teknik catheter tie-in harus dihindarkan karena obstruksi aliran darah di sekitar tube dapat menyebabkan stasis dan peningkatan konsentrasi lokal obat. Penyakit vaskular oklusif (contoh, aterosklerosis, arteriosklerosis, endarteritis diabetik, Buerger's disease) lebih sering terjadi pada ekstremitas bawah daripada ekstremitas atas. 
  
  
  Oleh karena itu, pada pasien lanjut usia atau pada pasien yang menderita gangguan-gangguan tadi, vena pada tungkai harus dihindari. Dilaporkan telah terjadi gangren pada ekstremitas bawah ketika diberikan infus norepinephrine pada vena di pergelangan kaki.
  
  
• Ekstravasasi
  Tempat infus harus dicek kelancaran alirannya secara teratur. Pemantauan harus dilakukan untuk menghindari ekstravasasi norepinephrine ke dalam jaringan, karena dapat menimbulkan nekrosis lokal akibat aksi vasokonstriksi obat. Memucatnya kulit sepanjang perjalanan vena yang diinfus, yang kadang-kadang terjadi tanpa ekstravasasi yang nyata, dihubungkan dengan konstriksi vasa vasorum dengan peningkatan permeabilitas dinding vena, sehingga menyebabkan terjadinya kebocoran. 
   
  Walaupun jarang terjadi, ini juga dapat berkembang menjadi pengelupasan jaringan nekrosis superfisial, khususnya selama infus ke dalam vena tungkai pada pasien lanjut usia atau pada pasien dengan penyakit vaskular obliteratif. Oleh sebab itu, jika terjadi pemucatan kulit, perlu dipertimbangkan untuk mengganti tempat infus secara periodik untuk mengurangi efek vasokonstriksi lokal.

Antidot untuk iskemia ekstravasasi

Untuk mencegah terjadinya pengelupasan jaringan nekrosis dan nekrosis itu sendiri pada area terjadinya ekstravasasi, area tersebut harus diinfiltrasi secepat mungkin dengan 10-15 ml larutan NaCl yang mengandung 5-10 mg phentolamine, yaitu suatu zat penghambat adrenergik. Harus digunakan syringe dengan jarum hipodermik yang halus, dengan larutan diinfiltrasi secara bebas ke area yang dengan mudah diidentifikasi dengan penampilan warna yang pucat, perabaan yang keras dan dingin. Blok simpatis dengan phentolamine segera menyebabkan perubahan hiperemik lokal yang nyata jika infiltrasi ke area tersebut dilakukan dalam waktu 12 jam. Oleh karena itu phentolamine harus diberikan secepat mungkin setelah terjadinya ekstravasasi.

Interaksi Obat

Pemberian norepinephrine kepada pasien yang mendapatkan siklopropana atau anestetik umum hidrokarbon terhalogenasi, dapat meningkatkan iritabilitas jantung, dan dapat menimbulkan aritmia. Jika diperlukan obat pressor saat anestetik umum ini digunakan, dianjurkan untuk memberikan obat dengan efek stimulasi jantung yang minimal, seperti methoxamine atau phenylephrine. Jika terjadi aritmia, harus diberikan obat penghambat β-adrenergik seperti propranolol. Harus dipertimbangkan bahwa digitalis juga dapat mensensitisasi myocardium terhadap efek obat simpatomimetik. Aritmia jantung dengan tipe yang sama dapat diakibatkan oleh penggunaan norepinephrine pada pasien dengan hipoksia atau hypercarbia.

Norepinephrine harus digunakan dengan sangat berhati-hati pada pasien yang mendapat monoamine oxidase inhibitors (MAOI) atau antidepresan jenis triptilin atau imipramin, karena dapat terjadi hipertensi berat yang lama.

Pemberian furosemid atau diuretik lain dapat menurunkan kemampuan arteri untuk berespon terhadap obat pressor seperti norepinephrine.

• Karsinogesis, mutagenesis, gangguan fertilitas
  Belum dilakukan penelitian.
  
  
• Kehamilan
  Kategori C
  
  Studi reproduksi binatang belum dilakukan dengan norepinephrine. Juga belum dikaetahui apakah norepinephrine dapat mencelakakan fetus ketika diberikan kepada wanita hamil atau dapat mempengaruhi kapasitas reproduksi. Norepinephrine harus diberikan kepada wanita hamil hanya jika benar-benar dibutuhkan.
  
  
• Ibu Menyusui
  Tidak diketahui apakah obat ini diekskresikan ke dalam air susu ibu. Karena banyak obat-obatan yang diekskresi ke dalam air susu ibu, hati-hati bila norepinephrine diberikan kepada wanita menyusui.
  
  
• Penggunaan pada anak-anak
  Keamanan dan kefektifan pada pasien anak-anak belum diketahui.
  
  
• Penggunaan pada geriatri
  Uji klinik norepinephrine tidak cukup banyak melibatkan subyek yang berusia ≥65 tahun untuk menentukan apakah responnya berbeda dengan subyek yang lebih muda. Meskipun pengalaman klinis belum mengidentifikasi perbedaan respon antara pasien lanjut usia dan pasien yang lebih muda, pemilihan dosis untuk pasien lanjut usia haruslah berhati-hati, biasanya dimulai dengan dosis terendah, karena lebih besarnya frekuensi penurunan fungsi hati, ginjal, atau jantung dan adanya penyakit penyerta atau terapi lain.

Infus norepinephrine tidak boleh diberikan ke dalam vena tungkai pada pasien lanjut usia.

Efek Samping

Reaksi ini dapat terjadi pada pemberian Norepinephrine

• Tubuh secara keseluruhan
  Kerusakan jaringan akibat iskemia karena kerja vasokonstriktor yang kuat dan hipoksia jaringan.
  
  
• Sistem kardiovaskular
  Bradikardia, mungkin merupakan hasil refleks tekanan darah, aritmia.
  
  
• Sistem saraf
  Ansietas, sakit kepala sementara.
  
  
• Sistem respirasi
  Kesulitan bernafas.
  
  
• Kulit dan struktur kulit (adneksanya)
  Nekrosis ekstravasasi pada tempat injeksi.

Pemberian jangka lama vasopressor kuat apa pun dapat menyebabkan pengurangan volume plasma yang harus dikoreksi secara kontinyu dengan cairan yang tepat dan terapi penggantian elektrolit. Jika volume plasma tidak dikoreksi, hipotensi dapat terjadi kembali ketika norepinephrine dihentikan, atau tekanan darah dapat dipertahankan, namun dengan risiko terjadinya vasokonstriksi perifer dan viseral yang berat (contoh, menurunnya perfusi ginjal) dengan pengurangan aliran darah dan perfusi jaringan diikuti dengan hipoksia jaringan dan asidosis laktat, dan kemungkinan dapat terjadi kerusakan jaringan akibat iskemia. Gangren pada ekstremitas dilaporkan jarang terjadi. Overdosis atau dosis konvensional pada pasien yang hipersensitif (contohnya pasien hipertiroid) menyebabkan hipertensi berat dengan gejala sakit kepala berat, fotofobia, stabbing retrosternal pain (nyeri seperti ditikam pada retrosternal), pucat, berkeringat berlebihan, dan muntah.

Over Dosis

Overdosis norepinephrine dapat menyebabkan sakit kepala, hipertensi berat, refleks bradikardia, peningkatan resistensi perifer yang nyata, dan penurunan cardiac output. Jika terjadi overdosis yang tidak disengaja, yaitu ditandai dengan peningkatan tekanan darah yang berlebihan, hentikan pemberian norepinephrine sampai kondisi pasien stabil.