Abortus

Abortus adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram, sedangkan menurut WHO batasan usia kehamilan adalah sebelum 22 minggu.

Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu:

1. Menurut terjadinya dibedakan atas :

• Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja.
  
• Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus rovokatus terbagi lagi menjadi:
  
  • Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.
    
  • Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.

2. Menurut gambaran klinis, dibedakan atas:

• Abortus imminens yaitu abortus tingkat permulaan, dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
  
• Abortus insipiens yaitu abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri.
  
• Abortus inkomplit yaitu jika hanya sebagian hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.
  
• Abortus komplit artinya seluruh hasil konsepsi telah keluar (desidua atau fetus), sehingga rongga rahim kosong.
  
• Missed abortion adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih.
  
• Abortus habitualis (keguguran berulang) adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih.
  
• Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi genital.
  
• Abortus septik adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman ataupun toksinnya kedalam peredaran darah atau peritonium.

Insidens

Diperkirakan frekuensi abortus spontan berkisar antara 10-15 %. Namun demikian, frekuensi seluruh abortus yang pasti sukar ditentukan, karena abortus provokatus banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila telah terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit.

Etiologi

Ada beberapa faktor penyebab terjadinya abortus yaitu :

Faktor genetik

• Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik.
• Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi

Faktor anatomi : Faktor anatomi baik yang kogenital maupun di dapat, pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren.

• Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester ke dua.
• Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrrium.
• Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterun (synechia), leimioma, dan endometriosis

Faktor endokrin

• Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus.
• Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron).
• Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran.

Faktor infeksi

• Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria.

Faktor imunologi

• Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut.

Faktor Trauma

• Trauma, baik yang langsung maupun yang tidak langsung mengenai uterus dapat juga menjadi salah satu faktor terjadinya abortus.

Faktor Obat-obatan

• Beberapa jenis obat dapat memberikan efek langsung maupun tidak langsung pada kehamilan yang dapat menyebabkan terjadinya abortus. Oleh karena itu berhati-hatilah setiap kali akan mengkonsumsi suatu obat-obatan saat sedang hamil. Konsultasikan pada dokter anda sebelum mengkonsumsi suatu obat
  
  

Patogenesa

Pada awalnya akan terjadi perdarahan di dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya. 

Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi biasanya akan dikeluarkan seluruhnya, karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan pada kemailan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal. Hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium akan menyebabkan terjadinya perdarahan yang cukup banyak.

Gambaran Klinis

Gejala abortus berupa amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas. Perdarahan bisa sedikit atau banyak, dan biasanya berupa bekuan darah. Kadang sudah disertai keluarnya fetus atau jaringan. Pada abortus yang sudah lama terjadi atau pada abortus provokatus yang dilakukan oleh orang yang tidak ahli, sering terjadi infeksi, yang antara lain ditandai dengan adanya  demam, nadi cepat, perdarahan, berbau, uterus membesar dan lembek, nyeri tekan, luekositosis. 

Pada pemeriksaan dalam, untuk abortus yang baru saja terjadi kadang didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uterus, serta uterus berukuran kecil dari seharusnya.

Diagnosis

Diagnosis abortus ditegakkan berdasarkan :

- Anamnesa

• Adanya amenore pada masa reproduksi
• Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi
• Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis

- Pemeriksaan Fisis

• Abdomen biasanya lembek dan tidak nyeri tekan
• Pada pemeriksaan pelvis, sisa hasil konsepsi ditemukan di dalam uterus, dapat juga menonjol keluar, atau didapatkan di liang vagina.
• Serviks terlihat dilatasi dan tidak menonjol.
• Pada pemeriksaan bimanual didapatkan uterus membesar dan lunak.

- Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan laboratorium berupa tes kehamilan, hemoglobin, leukosit, waktu bekuan, waktu perdarahan, trombosit., dan GDS.
• Pemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi tidak utuh, ada sisa hasil konsepsi.

Diagnosa Banding

- Kehamilan ektopik

- Appendicitis

Penatalaksanaan

1. Memperbaiki keadaan umum. Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup.
2. Pemberian antibiotika yang sesuai
   
3. 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan yang banyak, lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.
4. Pemberian infus dan antibiotika diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita.

Umumnya setelah tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah, kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau infeksi. Dalam hal demikian, pasien dianjurkan istirahat selama 1 sampai 2 hari. Pasien dianjurkan kembali ke dokter bila pasien mengalami kram, demam yang memburuk atau nyeri setelah perdarahan baru yang ringan atau gejala yang lebih berat. 

Tujuan perawatan untuk mengatasi anemia dan infeksi. Sebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat pasien menandatangani surat persetujuan tindakan.

Komplikasi 

A. Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

B. Perforasi

Perforasi uterus pada saat kuretase dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis. Bila diagnosa terjadinya perforasi bisa ditegakkan, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus, dan ada perlukaan alat-alat lain, unutk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut, seperti perdarahan dan infeksi.

C. Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) maupun syok yang terjadi akibat infeksi setelah abortus yang tidak dikelola dengan baik (Syok septik).

D. Infeksi

Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. 

Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.

Prognosa

Abortus sendiri bila dikelola dengan baik mempunyai prognosa yang sangat baik. Sedangkan jika prognosa ini dikaitkan dengan kemungkinan untuk hamil lagi, maka prognosa ini sangat tergantung pada etiologi aborsi tersebut

Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abotus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik, yaitu >90 %. Sedangkan pada wanita yang mengalami abortus dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan untuk hamil lagi sekitar 40-80 %.