Kardiomiopati

Kardiomiopati adalah kelainan fungsi otot jantung dengan penyebab yang tidak diketahui dan bukan diakibatkan oleh penyakit arteri koroner, kelainan jantung bawaan (congenital), hipertensi atau penyakit katup. Kardiomiopati yang secara harfiah berarti penyakit miokardium, atau otot jantung, ditandai dengan hilangnya kemampuan jantung untuk memompa darah dan berdenyut secara normal. Kondisi semacam ini cenderung mulai dengan gejala ringan, selanjutnya memburuk dengan cepat. Pada keadaan ini terjadi kerusakan atau gangguan miokardium, sehingga jantung tidak mampu berkontraksi secara normal. Sebagai kompensasi, otot jantung menebal atau hipertrofi dan rongga jantung membesar. Bersama dengan proses pembesaran ini, jaringan ikat berproliferasi dan menginfiltrasi otot jantung. Miosit jantung (kardiomiosit) mengalami kerusakan dan kematian, akibatnya dapat terjadi gagal jantung, aritmia dan kematian mendadak. Oleh karena itu kardiomiopati dianggap sebagai penyebab utama morbiditas dan mortilitas kardiovaskular. 

Meskipun telah ada kemajuan dalam pengobatan dan tersedianya transplantasi jantung, kardiomiopati masih menjadi penyebab kematian jantung utama pada anak-anak. Penurunan mortalitas dan morbiditas kelainan ini memerlukan pemahaman tentang penyebab dan patofiologinya, sehingga pengobatan kausal dapat diterapkan. 

Perkembangan iptek khususnya di bidang biologi molekular, memungkinkan penjelasan lebih rinci tentang berbagai penyakit atau kelainan mulai dari aspek patogenesis sampai ke aspek klinis. Banyak penyakit atau kelainan yang selama ini tidak jelas penyebabnya ternyata menunjukkan adanya kontribusi faktor genetis. 

Meskipun demikian, analisis genetis tidak tersedia di semua tempat, sehingga sekalipun faktor yang mendasari sebagian kelainan dapat diidentifikasi, tidak semua kelainan tadi dapat diungkap secara jelas. Termasuk dalam penyakit atau kelainan tadi adalah penyakit kardiovaskular, khususnya kardiomiopati. Sebagian besar kardiomiopati, khususnya kardiomiopati hipertrofik dan kardiomiopati dilatasi adalah bentuk familial dengan ciri pewarisan utama autosomal dominan. 

Kardiomiopati juga dapat timbul akibat sindroma herediter lain seperti hemochromatosis, diabetes, atau beberapa penyakit neuromuskular. Sebagai kelainan familial, kardiomiopati ditandai dengan heterogenitas genetis baik pada aras alelik maupun nir-alelik. Di negara-negara industri, masalah kesehatan masyarakat yang utama adalah gagal jantung kongestif. 

Prevalensi

Prevalensinya berkisar antara 1% sampai 2%, dan meskipun tersedia pengobatan yang sudah maju, kematian terkait dengan gagal jantung tetap tinggi. 

Pasien-pasien dengan gagal jantung secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi dua berdasarkan disfungsi ventrikel kirinya, yaitu pasien dengan kardiomiopati akibat iskemik (40-70%) dan nir-iskemik (26-35%). 

Secara umum, penyebab yang mendasari timbulnya kardiomiopati nir-iskemik antara lain adalah hipertensi (17%), penyakit katup jantung (13%) serta kardiomiopati idiopatik (10%). Sementara itu, analisis terhadap kelompok pasien kardiomiopati yang tak diketahui di suatu pusat tersier menunjukkan bahwa 50% pasien gagal jantung niriskemik di diagnosis sebagai kardiomiopati idiopatik.

Kebanyakan kardiomiopati terjadi sebagai akibat komplikasi penyakit arteri koroner yang menyebabkan tersumbatnya aliran darah ke otot jantung. Kelainan ini mengenai 1 dari 100 orang pasien, biasanya laki-laki di atas umur 65 th. Pada pasien yang lebih tua biasanya lebih banyak terjadi pada perempuan. Sementara itu, kardiomiopati bukan sebagai akibat penyakit arteri koroner cukup jarang dan total diderita oleh 50.000 pasien di USA. Tetapi kelainan ini sering dijumpai pada orang muda dan merupakan alasan utama untuk transplantasi jantung. Kebanyakan kelainan ini disebabkan faktor genetis dan cenderung dijumpai dalam keluarga.

Pembagian kardiomiopati bermacam-macam, berdasarkan pada etiologi, patologi, genetika, klinik, biokimia, fungsi hemodinamik dan sebagainya, tetapi tidak ada satu pun yang memuaskan karena banyak tumpang tindih. Pembagian kardiomiopati yang banyak dianut saat ini adalah menurut Goodwin yang berdasarkan kelainan struktur dan fungsi (patofisiologi)

• hypertrophic cardiomyopathy (HCM), 
• dilated cardiomyopathy (DCM), 
• restrictive cardiomyopathy (RCM).

A. Kardiomiopati Hipertrofi

Kardiomiopati hipertropi (KH) dikenal juga sebagai idiopathic hypertrophic subaortic stenosis atau asymmetric septal hypertrophy didefinisikan sebagai hipertropi dari miokardium dan penipisan septum interventrikular dibandingkan dengan dinding bebas dari ventrikel kiri (asimetris septal hipertropi) dengan ukuran ruangan ventrikel kiri yang normal atau sedikit mengecil tanpa adanya hipertensi maupun stenosis aorta.

 

Kardiomiopati hipertrofik memiliki lebih dari 75 nama lain seperti Teare`s disease, Brock`s disease, asymmetrical hypertrophic cardiomyopathy, hypertrophic obstructive cardio-miopathy, idiopathic hypertrophic cardiomyopathy, idiopathic hypertrophic subaortic stenosis, familial myocardial disease, namun demikian yang dipakai WHO adalah hypertrophic cardiomyopathy.

Kardiomiopati hipertrofik didapatkan di seluruh dunia, kejadian kurang lebih sama antara pria dan wanita, tetapi berbeda pada etnis atau ras tertentu (banyak pada orang Jepang), paling banyak pada orang muda usia 20-30 tahun, namun bervariasi dari 6 bulan sampai lebih 60 tahun. Pada populasi umum diperkirakan prevalensinya 1 : 500. 

Terdapat dua fitur utama dari KH yaitu 

1. hipertropi ventrikel kiri yang asimetris, seringkali terdapat pada septum interventrikular, 
2. tekanan aliran ventrikel kiri yang dinamis, yang berhubungan dengan menyempitnya area subaorta sebagai konsekuensi dari midsistolik apposition dari katup mitral anterior melawan septum yang hipertropi. Contohnya systolic anterior motion (SAM) dari katup mitral. 

Patofisiologis  

Patofisiologis abnormalitasnya tidak pada sistolik namun pada fungsi diastolik, dengan karakteristik meningkatnya kekakuan pada otot jantung yang mengalami hipertropi. Hal ini mengakibatkan meningkatnya tekanan pengisian diastolik. 

Pola hipertropi dari KH berbeda dengan yang terlihat pada hipertropi sekunder (misalnya hipertensi). Kebanyakan pasien mempunyai variasi pada ketebalan septum ventrikel yang tidak proporsional ketika dibandingkan dengan dinding yang bebas. Pasien lainnya mungkin memperlihatkan disproporsi dari apex atau dinding bebas ventrikel kiri, dan hanya 10% pasien yang memiliki keterlibatan konsentris dari ventrikel. Pada beberapa anak, kompresi sistolik segmen intramiokardial dari arteri koroner dapat mengakibatkan iskemia dan kematian.

Etiologi

 

Penyebab KH tidak diketahui, diduga disebabkan oleh kelainan faktor genetik, familial, rangsangan katekolamin, kelainan pembuluh darah koroner kecil, kelainan yang menyebabkan iskemi miokard, kelainan konduksi atrioventrikuler dan kelainan kolagen. Kardiomiopati hipertropi mempunyai dua bentuk berdasarkan onset dan pertimbangan genetik, yaitu:

1. bentuk familial, biasanya di diagnosa pada pasien yang berusia muda dan gen-nya terpetakan pada kromosom 14q. sebuah kondisi autosomal dominan yang disebabkan mutasi salah satu dari 10 gen
   yang memiliki encoding protein dari sarkomer jantung.
   
2. bentuk sporadik, biasanya muncul pada pasien yang berusia dewasa.

Genetik

 

Kemajuan bidang biomolekuler mengungkapkan adanya mutasi gen yang mengatur protein sarkomer jantung, setengah dari pasien KH mempunyai riwayat keluarga positif dengan transmisi autosomal dominan. Lebih dari 150 mutasi telah diketahui dari 10 lokasi yang berbeda yang mengkode protein sarkomer. 

Sekitar 40% dari mutasi ini berhubungan dengan gen B dari heavy chain cardiac myosin yang berada pada kromosom 14q11, 1q3, 15q2 dan 11p13-q13, dimana mesenger RNA dapat dikenali dari limfosit perifer dari PCR, sehingga kelainan ini dapat dideteksi sebelum adanya kelainan klinis yang nyata. Sekitar 15% mempunyai mutasi dari gen troponin T cardiac (kromosom 11), 10 % mutasi pada myosin binding protein C, 5% mutasi pada gen alfa tropomyosin.

Penelitian dengan menggunakan echokardiografi memperlihatkan bahwa sekitar sepertiga dari keluarga terdekat dengan KH familial mempunyai kelainan ini, meskipun banyak dari pasien ini mempunyai derajat hipertropi ringan, tidak ada obstruksi aliran keluar, dan gejalanya tidak nyata. karakteristik KH seringkali pertama kali muncul pada usia remaja dan mungkin tidak terlihat pada saat anak anak, sebuah gambaran echocardiogram yang normal pada seorang anak tidak dapat mengeksklusikan KH. Namun jika terdapat KH pada bayi dan anak-anak harus dipertimbangkan kemungkinan bentuk sekunder (berhubungan dengan penyakit sistemik). Banyak kasus sporadik dari KH memperlihatkan adanya mutasi secara spontan.

Hemodinamik

 

Pada penyakit ini didapati hipertropi ventrikel yang masif terutama pada septum ventrikel yang mengakibatkan pada waktu sistole septum menonjol ke aliran keluar ventrikel kiri dan menyebabkan obstruksi. Adakalanya ventrikel kanan dapat terkena. Beberapa tingkatan fibrosis miokard dapat dijumpai. Katup mitral bergeser ke anterior karena hipertropi muskulus papilaris dan ruang ventikel kiri diisi oleh hipertropi yang masif. Kelainan hemodinamik yang terjadi akibat hipertropi, fibrosis, dan kekakuan otot jantung berupa menurunnya distensibilitas jantung, sehingga terjadi resistensi dalam pengisian ventrikel kiri, tetapi fungsi pompa diastolik tetap normal sampai akhir penyakit. 

Obstruksi aliran ventrikel kiri dapat berkembang karena kelainan letak daun anterior katup mitral yang berhadapan dengan septum yang hipertropi dan peak systolik pressure gradient pada aliran keluar ventrikel kiri bervariasi. 

Berbeda dengan obstruksi yang disebabkan oleh orifisium yang menyempit secara permanen, seperti pada stenosis aorta, pada KH, obstruksi jalur keluar ventrikel kiri merupakan hal yang dinamis dan dapat berubah diantara pemeriksaan. Obstruksi muncul dari hasil penyempitan aliran ventrikel kiri yang telah kecil sebelumnya oleh SAM dari katup mitral terhadap septum yang hipertropi dan kontak midsistolik dengan septum ventrikel. 

SAM seringkali ditemukan secara tidak sengaja pada berbagai variasi kondisi disamping KH. Tiga mekanisme dasar yang terlibat dalam produksi dan intensifikasi dari dynamic pressure gradient: 

1. meningkatnya kontraktilitas ventrikel kiri; 
2. menurunnya volume ventrikel (preload), 
3. menurunnya tekanan dan impedansi dari aorta (afterload). 

Intervensi yang meningkatkan kontraktilitas miokardium, seperti aktifitas fisik, simpatomimetik amin dan digitalis. Dan yang menurunkan volume ventrikel seperti manuver valsava, berdiri tiba tiba, nitrogliserin, amil nitrit, atau takikardi, semuanya akan meningkatkan gradient dan murmur. Berkebalikannya, peningkatan tekanan arterial oleh phenilephrine, squat, leg raising pasif, dan ekspansi dari volume darah semuanya akan meningkatkan volume ventrikel dan menrunkan gradient and murmur. 

Delapan puluh persen pasien dengan KH mengalami gangguan diastolik yaitu kelainan dalam relaksasi dan pengisian ventrikel. Sebaliknya fungsi sistolik normal sampai super-normal. Kebanyakan pasien memiliki fraksi ejeksi supernormal (75-80%).  

Iskemi miokard pada KH disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang melebihi kemampuan sistem koroner, berkurangnya aliran darah koroner karena penyempitan lumen arteria koronaria intramural, relaksasi diastolik memanjang sehingga tegangan dinding jantung meningkat. 

Hasegawa dkk. mendapatkan bahwa brain natriuretic peptide (BNP), suatu hormon jantung, bersama dengan atrial natriuretic peptide (ANP) banyak didapatkan pada miosit ventrikel pada pasien KH dengan gagal jantung kongestif. Pada gagal jantung kongestif yang bukan disebabkan KH, ANP dan BNP memiliki efek menguntungkan. Tetapi pada KH, kadar ANP dan BNP yang tinggi menyebabkan penurunan preload dan afterload sehingga mengeksaserbasi obstruksi.

Manifestasi klinis 

Manifestasi dari KH sangat bervariasi, banyak pasien asimptomatik atau simptomatik ringan dan pertama kali dievaluasi karena bising jantung. Tetapi sayangnya manifestasi pertama kali dari penyakit dapat berupa kematian mendadak, seringkali muncul pada anak-anak dan remaja 15-35 tahun yang asimptomatik, pada saat istirahat atau melakukan aktivitas ringan, sepertiganya selama atau sesudah aktivitas berat. 

Faktor risiko kematian mendadak adalah usia muda, penebalan dinding ventrikel kiri yang hebat, riwayat keluarga positif dan takikardi ventrikel non-sustained pada rekaman EKG 24 jam. Penyebab kematian mendadak meliputi takiaritmi ventrikel, bradiaritmi, takikardi supraventrikel, iskemi miokard, peningkatan obstruksi jalur keluar ventrikel kiri mendadak, disfungsi diastolik, hipotensi yang diinduksi oleh latihan, aktivasi barorefleks ventrikel dengan hipotensi. 

Pada pasien yang memiliki gejala, keluhan utama yang paling sering yaitu rasa sesak nafas, dikarenakan meningkatnya kekakuan dari dinding ventrikel kiri, yang mengganggu pengisian ventrikel dan mengakibatkan meningkatnya tekanan diastolik ventrikel kiri dan atrium kiri, gejala lainnya termasuk nyeri dada tidak khas angina yang terjadi saat beristirahat dan berakhir beberapa jam tanpa kenaikan enzim jantung, palpitasi, kelelahan, gangguan kesadaran, pusing, pingsan atau hampir pingsan. 

Gejala yang ada tidak berhubungan dengan adanya atau beratnya derajat obstruksi aliran keluar ventrikel. Kebanyakan pasien dengan obstruksi aliran keluar ventrikel memperlihatkan dua atau tiga impuls precordial, denyut arteri karotis yang meningkat cepat karena adanya early systolic ejection darah dari ventrikel dan suara jantung keempat. Pemeriksaan fisik didapatkan impuls karotid bisferiens (peningkatan cepat diikuti drop midsistolik) secara bergantian, diikuti oleh gelombang lebih lambat. Jantung sedikit membesar. Pada impuls apikal didapatkan systolic thrust yang keras, dan teraba S4 (sistolik atrial yang keras/systolic thrill) pada 40% pasien. Bisa didapatkan hepatomegali yang kebanyakan pada bayi dibandingkan anak yang lebih besar.

Tanda utama dari KH obstruktif adalah adanya murmur sistolik, yang bersifat kasar, berbentuk intan/berlian, dan biasanya muncul setelah suara jantung pertama, karena ejeksi awal tidak terhalangi pada awal sistol. Murmur terdengar paling baik pada batas sternal kiri bawah dan juga pada apex, dimana seringkali berkualitas holosistolik dan meniup, hal ini dikarenakan mitral regurgitasi yang biasanya terdapat pada KH obstruktif.

Kardiomiopati Hipertrofi

Pemeriksaan penunjang

 

Elektrokardiogram seringkali menunjukkan adanya hipertropi ventrikel kiri dengan atau tanpa depresi segmen ST dan inversi gelombang T, gelombang Q yang lebar dan dalam seperti terlihat pada miokard infark yang lama. Kebanyakan pasien memperlihatkan adanya aritmia, baik atrium (supraventrikuler takikardia atau atrial fibrilasi) maupun ventrikel (ventrikel takikardi), selama ambulatory (Holter) monitoring. Namun pada 25% penderita tanpa obstruksi aliran keluar ventrikel kiri, gambaran elektrokardiografi dapat normal.

Gambaran roentgen thorax dapat normal, meskipun mungkin terdapat peningkatan ringan sampai sedang dari bayangan jantung, umumnya menggambarkan pembesaran atrium. 

Dasar diagnosa dari KH adalah dengan menggunakan echocardiogram karena dapat menggambarkan ketebalan ukuran ventrikel dan fungsi sistolik, yang memperlihatkan hipertropi ventrikel kiri yang asimetris terutama mengenai septum interventrikel, seringkali dengan septum 1,3 atau lebih dari ketebalan dinding bebas ventrikel kiri bagian posterior. Septum dapat memperlihatkan gambaran yang tidak lazim berupa “ground-glass” appearance, yang mungkin berhubungan dengan struktur selular yang abnormal dan fibrosis miokard. SAM dari katup mitral ditemukan pada seseorang dengan obstruksi aliran keluar dan penutupan katup aorta yang dini. 

Pada KH, cavitas ventrikel kiri biasanya berukuran kecil, dengan gerakan dinding posterior yang vigorous tetapi menurunnya septal excursion. Bentuk yang jarang dari KH, mempunyai karakteristik hipertropi apikal, yang biasanya berhubungan dengan gelombang negatif T raksasa pada elektrokardiogram (EKG) dan mempunyai gambaran cavitas ventrikel kiri yang berbentuk “spade shaped” pada angiography; dan biasanya mempunyai onset klinis yang jinak. Radionuclide scintigraphy dengan thallium 201 seringkali menemukan bukti adanya defek perfusi miokard meskipun pada pasien yang asimptomatik. meskipun kateter jantung tidak diperlukan dalam mendiagnosa KH namun dapat ditemukan perbedaan tekanan sistolik pada obstruksi aliran keluar ventrikel kiri bila terdapat obstruksi.

Terapi

 

Penatalaksanan ditujukan untuk memperbaiki kualitas hidup dengan cara mengurangi keluhan dan komplikasi, membatasi gejala dan memperlambat progresifitas penyakit dan mencegah kematian mendadak. Terapi terhadap kardiomiopati hipertropi adalah dengan secara langsung menghalangi efek dari katekolamin yang dapat mengakibatkan eksaserbasi obstruksi dari aliran ventrikel kiri dan menghindari berbagai agen yang dapat memperburuk obstruksi (contohnya vasodilator atau diuretik).

1. Karena kematian mendadak seringkali muncul selama atau setelah melakukan aktifitas fisik, maka olahraga yang bersifat kompetitif harus dihindari.
   
2. Disopyramide telah digunakan untuk menurunkan kontraktilitas ventrikel kiri, obstruksi aliran keluar, aritmi ventrikel dan aritmia supraventrikel. di samping itu juga memiliki efek inotropik negatif sehingga mengurangi gradien subaortik, diberikan dengan dosis 3 x 100-300 mg/hari. Namun demikian disopyramide dapat memperpendek waktu konduksi nodus atrioventrikuler sehingga meningkatkan kecepatan ventrikel selama fibrilasi atrial paroksismal.
   
3. β-blockers bermanfaat untuk mengurangi denyut jantung, mengurangi angina dengan penurunan kebutuhan oksigen miokard dan menurunkan obstruksi aliran keluar ventrikel selama latihan fisik, ketika reflek simpatetik meningkat, memperbaiki pengisian diastolik ventrikel kiri dengan memperpanjang waktu diastolik dan meningkatkan pengisian pasif ventrikel, efek antiaritmi, mengurangi beban ventrikel kiri. Obat pilihan adalah propanolol dengan dosis 160-320 mg/hari, kadang-kadang diperlukan dosis lebih tinggi (640 mg/hari). Alternatif lain metoprolol dan atenolol. Namun, β-blockers tidak terlihat dapat melindungi dari kejadian kematian mendadak.
   
4. Amiodaron efektif untuk mengatasi takiaritmi ventrikel dan menurunkan frekuensi dari aritmia supraventrikel. Diduga mekanisme kerjanya adalah melalui efek bradikardi, memperbaiki fungsi diastolik dan efek inotropik negatif. Amiodaron hanya digunakan pada pasien KH yang tidak membaik dengan penyekat beta dan penghambat saluran kalsium, karena berpotensi memperburuk hemodinamik atau keadaan klinis pada sebagian pasien. Dosis 600 mg/hari selama 5 hari lalu 400 mg/hari dalam dosis terbagi dalam 5 hari berikutnya. Untuk pencegahan kematian mendadak digunakan dosis 100-300 mg/hari.
   
5. Calcium chanel bloker digunakan pada KH karena bersifat inotropik negatif dan kronotropik negatif serta memperbaiki komplians diastolik (relaksasi dan pengisian ventrikel), mengurangi iskemia miokard, menurunkan tekanan diastolik yang meningkat, meningkatkan toleransi aktifitas fisik dan pada beberapa keadaan dapat menurunkan derajat keparahan dari obstruksi aliran keluar. Golongan penghambat saluran kalsium yang dipakai adalah verapamil 3 x 80 mg sampai 3 x 240 mg per hari. Verapamil dikatakan memperbaiki keluhan angina lebih baik daripada penyekat beta, selain itu bersifat antiaritmi dan mungkin memperbaiki kelainan metabolisme kalsium yang diduga sebagai penyebab KH. Sebagai altenatif dapat dipakai diltiazem, sedangkan penggunaan nifedipin masih kontroversial.
   
6. larutan salin intravena juga dapat diberikan sebagai tambahan terhadap propanolol atau verapamil pada pasien dengan gagal jantung kronik (CHF).
   
7. Pada beberapa pasien dilakukan penggantian katup mitral. Ini dilakukan pada keadaan rerurgitasi mitral berat karena prolaps katup mitral, obstruksi mid-cavity karena insersi abnormal muskulus papilaris pada daun katup mitral anterior.
   
8. Terapi pembedahan (myotomy-myectomy) juga diindikasi pada pasien dengan gejala yang hebat yang tidak dapat diatasi dengan terapi medis dan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri sedikitnya (≥ 50 mm Hg) saat sistol dengan hipertrofi septum yang hebat.
   
   Pembedahan dapat meredakan keluhan pada ¾ pasien. Tetapi resiko kematian mendadak karena aritmia tidak berubah dengan pembedahan. Tindakan pembedahan untuk KH pertama kali dilakukan tahun 1958. Saat ini prosedur yang paling banyak dipakai adalah myotomy-myectomy septum ventrikel; suatu bagian basal septum (sekitar 2-5 gram) direseksi lewat suatu aortotomi atau miotomi septum yaitu suatu insisi dibuat pada area anatomi yang sama tetapi jaringan tidak dikeluarkan. Tujuan intervensi bedah adalah menghilangkan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri dan menurunkan tekanan sistolik ventrikel kiri.
   
9. Implant defibrillator sangat aman dan efektif untuk digunakan pada pasien yang mempunyai kemungkinan terjadinya aritmia ventrikel. Penggunakannya sangat direkomendasikan pada pasien dengan riwayat henti jantung atau ventrikel takikardi spontan yang menetap.
   
   Pacu jantung dual-chamber yang permanen dengan interval PR yang pendek telah dilaporkan dapat memperbaiki gejala dan menurunkan obstruksi aliran keluar pada beberapa pasien dengan gejala berat, kemungkinan dengan merubah pola dari depolarisasi ventrikel dan kontraksi, perbaikan gejala biasanya terlihat setelah 6-12 minggu, tetapi perubahan selanjutnya terlihat sampai satu tahun berikutnya, namun pada pengukuran objektif pacu jantung tersebut tidak memperlihatkan perbaikan yang signifikan dari kapasitas latihan fisik.
   
10. Antibiotik profilaksis untuk bakterial endokarditis pada prosedur pembedahan.
    
11. Hindari penggunaan digitalis, diuretik, nitrat, vasodilator dan adrenergic agonists. Obat-obat dengan efek inotropik positif seperti digoksin, epinefrin, dobutamin dan amrinon harus dihindari. Pemakaian diuretik pada KH masih kontroversial karena efek penurunan preload dapat mengeksaserbasi obstruksi aliran keluar, namun demikian diuretik dikombinasi dengan penyekat beta atau verapamil dapat mengurangi kongesti paru pada gagal jantung kongestif sehingga memperbaiki keluhan sesak.
    
12. Hindari penggunaan alkohol; meskipun dalam jumlah yang sedikit, karena dapat mengakibatkan meningkatnya obstruksi aliran keluar ventrikel kiri.
     
    

Screening

1. Diindikasikan two-dimensional echocardiography dan electrocardiography untuk screening keluarga terdekat pasien dengan KH. Screening secara berkala direkomendasikan untuk semua anak usia 12 – 18 tahun. Screening berkala pada semua keluarga terdekat dengan interval 5 tahun direkomendasikan, karena hipertropi mungkin tidak akan terdeteksi sampai dekade ke enam.
   
   
2. Tehnik screening dimasa yang akan datang mungkin akan melibatkan identifikasi dari mutasi pada gen yang membawa kode protein sarkomer. Subtype sarkomer yang paling sering terkena adalah MYBPC3-HCM, yang melibatkan satu dari lima pasien. Prediksi secara klinis dari genotype yang positif adalah adanya kebutuhan pemasangan implant defibrillator, terdiagnosa pada usia muda, derajat hipertropi ventrikel kiri yang besar, riwayat keluarga dengan kardiomiopati hipertropi, mungkin dapat membantu untuk seleksi pasien yang akan menjalani tes genetik.
   
   

Prognosis

 

Prognosa tergantung usia, umumnya bayi mempunyai prognosa lebih buruk dibandingkan dewasa. Pada penelitian terakhir angka mortalitas KH 1% per tahun, sama dengan populasi normal pasien dewasa. Prognosis sebagian besar ditentukan oleh kecenderungan terjadinya kematian mendadak (50-70% dari seluruh kematian), yang mungkin dapat muncul pada pasien asimptomatik atau menginterupsi pasien simptomatik yang stabil. 

Kematian mendadak banyak terjadi pada usia <30 tahun. Pasien yang memiliki risiko tinggi kematian mendadak adalah mereka dengan episode ventrikel takikardi pada monitoring berkelanjutan atau pada tes elektrofisiologi, riwayat resusitasi dari henti jantung, hipertropi ventrikel yang hebat, ketebalan ventrikel septal 30 mm, riwayat sinkop (terutama pada anak anak), mutasi genetik, tekanan darah yang abnormal pada respon terhadap aktifitas fisik, dan riwayat keluarga dengan kematian mendadak. Pada bayi yang asimptomatik dengan gejala gagal jantung dan sianosis, tingkat mortalitas sebesar 85% dalam 5 tahun pertama. Tidak ada hubungan antara resiko kematian mendadak dan beratnya gejala yang ada, tetapi terdapat peningkatan resiko untuk meninggal pada pasien dengan obstruksi aliran keluar.

Penyebab kematian lain adalah gagal jantung kongestif, emboli sistemik, endokarditis infektif, infark miokard masif. Infektif endokarditis dapat muncul pada 10% pasien, tetapi profilaksis endokarditis diindikasikan terutama pada pasien dengan obstruksi aliran keluar pada saat istirahat dan regurgitasi mitral. Progresi KH menuju disfungsi dan dilatasi ventrikel kiri dengan penyempitan dinding tanpa obstruksi aliran keluar muncul pada 5 sampai 10% pasien. Sebagian pasien keadaannya stabil atau malah membaik dalam jangka waktu 10 tahun. Pasien yang dapat bertahan sampai usia lanjut (>50 tahun) sering mengalami penipisan dinding ventrikel yang hipertrofi (karena nekrosis miokard) sehingga terjadi dilatasi dan disfungsi ventrikel kiri tanpa obstruksi aliran keluar (5-10%). Pasien dengan mutasi gen Arg 403 Gln sering mengalami pengurangan masa hidup yang mencolok. Pasien KH dengan mutasi gen ini , dapat melewati usia 45 tahun tidak lebih dari 50%.

Surgical septal myectomy. Sebelum operasi, terdapat hipertropi berat dari septum, dengan systolic anterior motion dari katup mitral (panel A). Hal ini mengakibatkan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri dan regurgitasi mitral. Selama pembedahan (panel B), bagian dari septum basal yang mengarah pada jelur aliran keluar dipotong dengan skalpel, yang mengakibatkan menghilangnya dari obstruksi aliran keluar dan regurgitasi mitral.

Surgical septal myectomy. Sebelum operasi, terdapat hipertropi berat dari septum, dengan systolic anterior motion dari katup mitral (panel A). Hal ini mengakibatkan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri dan regurgitasi mitral. Selama pembedahan (panel B), bagian dari septum basal yang mengarah pada jelur aliran keluar dipotong dengan skalpel, yang mengakibatkan menghilangnya dari obstruksi aliran keluar dan regurgitasi mitral.

 

 

  

Kardiomiopati Restriktif 

Karakteristik utama dari kardiomiopati restriktif (KR) adalah fungsi yang abnormal dari diastolik, yang disebabkan kekakuan dinding ventrikel dan hambatan pengisian ventrikel sehingga menurunnya volume diastolik, namun ketebalan miokardium ventrikel kiri normal dan fungsi diastolik juga normal, biasanya sekunder dikarenakan infilrasi dari miokardium.

Etiologi

 

Etiologi dari KR terbagi menjadi 2 kelompok, pertama yaitu idiopatik, kebanyakan pasien yang diklasifikasikan menjadi KR mempunyai mutasi pada gen untuk troponin I, dan KR biasanya saling tumpang tindih dengan KH pada kasus familial. Bentuk yang kedua yaitu sekunder karena penyakit penyakit seperti:

 

1. Infiltratif dan storage disorders

a. Amyloidosis, merupakan penyakit sistemik tersering yang menyebabkan KR.

b. glycogen storage disease

c. sarcoidosis

d. hemochromatosis

2. Scleroderma

3. Radiation

4. Endocardial fibroelastosis

5. Endomyocardial fibrosis

6. Toxic effects of anthracycline

7. Carcinoid heart disease, metastatic cancers

8. Diabetic cardiomyopathy

9. Eosinophilic cardiomyopathy (Löffler’s endocarditis)

Hemodinamik

 

Patofisiologi dari KR adalah menurunnya curah jantung, meningkatnya tekanan vena jugular dan kongesti pulmoner. Pada berbagai kondisi dimana terdapat hubungan keterlibatan endokardium, obliterasi parsial dari ruang ventrikel oleh jaringan fibrous dan thrombus meningkatkan resistensi pengisian ventrikel. Komplikasi dikarenakan tromboemboli muncul pada sepertiga pasien dengan KR. Ventrikel tidak mampu memenuhi kebutuhan curah jantung (cardiac output) dan meningkatnya tekanan pengisian ventrikel, mengakibatkan intoleransi aktifitas fisik dan dyspneu, yang merupakan gejala utamanya. Sebagai akibat dari meningkatnya tekanan vena yang terus menerus maka pasien dengan KR biasanya mempunyai edema, asites dan hepar yang membesar. Tekanan vena jugularis juga meningkat atau meningkat ketika inspirasi (Kussmaul’s sign). Suara jantung dapat terdengar jauh, dan dapat terdengar suara jantung ketiga dan keempat.

Manifestasi klinis

Gejala klinis dari kardiomiopati restriktif sama dengan gejala gejala yang ada pada gagal jantung kiri dan kanan, yaitu:

1. Edema, asites, hepatomegali, distensi vena leher.

2. kelelahan dan kelemahan dikarenakan menurunnya curah jantung.

3. bisa terdapat Kussmaul’s sign.

4. sering terdapat murmur regurgitasi.

5. impuls apikal yang kuat.

6. sering terdengar suara jantung ketiga pada awal diastolik. 

Pemeriksaan penunjang

 

Gambaran ECG sangat bervariasi, dapat memperlihatkan gelombang T yang prominen, voltage QRS selalu normal, segmen ST yang depresi dan gelombang T yang inversi, lebih sering menunjukkan LBBB (left bundle branch blocks) daripada RBBB, menurunnya voltage dengan perubahan gelombang ST-T (terutama pada amyloidosis), dan variasi yang luas dari disritmia (terutama pada penyakit infiltratif), deviasi kekiri, dan atrial fibrilasi. Roentgen thorax seringkali menunjukkan adanya kongesti vaskuler pulmoner dan kardiomegali sedang (tanda-tanda gagal jantung). 

Echocardiogram merupakan pemeriksaan yang penting untuk menyingkirkan etiologi dari gejala-gejala yang terdapat pada pasien, dan untuk menilai derajat pengisian dan tekanan ventrikel, dan dapat memperlihatkan meningkatnya ketebalan dinding dan menipisnya katup (terutama pada pasien amyloidosis), pada echocardiogram dapat terlihat pembesaran kedua atrium sedangkan kedua ventrikel normal dengan fungsi sistolik yang berubah ubah, dimensi end diastolik ventrikel kiri dan kanan normal, sedangkan fraction ventrikel kiri biasanya normal atau berkurang.

CT dan MRI sangat membantu dalam membedakan diagnosa diferensial KR yang paling penting yaitu perikarditis konstriktif (PK) dengan menilai ketebalan dari pericardium (pada PK ketebalan pericardium ≥ 5 mm). Kateterisasi jantung merupakan hal yang penting untuk mengidentifikasikan parameter hemodinamik dan untuk melakukan biopsi endomiokardial. Jika sangat sulit untuk membedakan antara KR dan PK maka seringkali dilakukan pembedahan eksplorasi dan perikardektomi empiris.

Perbedaan antara KR dan PK dari kateterisasi jantung adalah:

1. perikarditis konstriktif biasanya melibatkan kedua ventrikel dan menghasilkan plateu dari peningkatan tekanan pengisian ventrikel.
   1. PCWP sama antara tekanan atrium kanan dan tekanan akhir diastolik ventrikel kanan.
   2. Tekanan sistolik arteri pulmoner <50 mmHg.
   3. Tekanan akhir diastolik ventrikel kanan lebih besar daripada sepertiga tekanan sistolik ventrikel kanan.
2. kardiomiopati restriktif lebih mengganggu ventrikel kiri daripada ventrikel kanan.
   1. PCWP lebih besar dari tekanan atrium kanan.
   2. Tekanan sistolik arteri pulmoner >50 mmHg.

Terapi

1. tidak ada terapi yang efektif untuk kardiomiopati restriktif. Kematian biasanya disebabkan gagal jantung atau aritmia, oleh karena itu terapi ditujukan untuk mengontrol gagal jantung dengan pembatasan asupan natrium, pemberian diuretik dan penanganan aritmia yang potensial letal. Tetapi perhatian harus diberikan untuk menghindari penurunan preload untuk menghindari penurunan curah jantung lebih jauh.
   
   
2. jika fungsi sistolik normal, maka penggunaan digitalis harus dihindari karena efeknya berupa proaritmia.
   
   
3. untuk mempertahankan irama sinus lebih diutamakan pemakaian amiodaron.
   
   
4. pada keadaan hemokromatosis dapat ditangani dengan deferoxamine dan phlebotomies berulang untuk menurunkan deposit besi, pada Fabry’s disease dapat diberikan infus galaktosa untuk menstimulasi enzim yang terdapat defisiensi sehingga membantu memperbaiki fungsi jantung. terapi kortikosteroid dapat diberikan pada penyakit sarkoidosis. kortikosteroid dan obat sitotoksik dapat meningkatkan survival pada pasien dengan eosinophilic cardiomyopathy.
   
   
5. penggunaan antikoagulan direkomendasikan untuk mengurangi resiko emboli dari jantung.
   
   
6. penggunaan implan pacu jantung direkomendasikan pada keadaan dimana terdapat abnormalitas konduksi yang signifikan secara klinis dan refrakter terhadap medikamentosa.
   
   
7. sebagai langkah terakhir, transplantasi jantung harus dipertimbangkan pada pasien dengan gejala refrakter pada kardiomiopati restriktif idiopatik atau familial. Tetapi prognosisnya buruk pada amyloidosis dan sarcoidosis, karena penyakit ini mempunyai kecenderungan untuk kembali pada jantung yang ditransplantasikan. 
   

Kardiomiopati Dilatasi 

Kardiomiopati dilatasi (KD) mempunyai karakteristik peningkatan volume sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang ditandai dengan terdilatasinya kedua ventrikel terutama ventrikel yang kiri, jarang yang kanan, yang berakibat menurunnya kontraktilitas miokardium sehingga menurunkan curah jantung.

Etiologi

1. Idiopatik, merupakan tipe yang paling sering, pada pemeriksaan secara histologi memperlihatkan hipertropi miosit dan fibrosis interstitial.
   
2. Familial
   • Heredofamilial neuromuscular disease 
   • ventricular dysplasia merupakan bentuk KD yang unik dengan karakteristik penggantian progresif dari dinding ventrikel kanan dengan jaringan adiposa. Sering dihubungkan dengan aritmia ventrikel, tetapi perjalanan klinisnya bervariasi.
     
3. Toksik
   • Alcoholism (15 sampai 40% kasus di Negara barat) 
   • cobalt, lead, phosphorus, carbon monoxide, mercury, doxorubicin, daunorubicin, mercury, antimony, gold, chromium. 
   • Cocaine, heroin, organic solvents (“glue sniffer’s heart”)
   • Antiretroviral agents (zidovudine, didanosine, zalcitabine)
   • Phenothiazine
4. Metabolik
   • Collagen vascular disease (SLE, rheumatoid arthritis, polyarteritis), dermatomyositis 
   • Peripartum (trimester ketiga dari kehamilan atau 6 bulan postpartum) 
   • Nutrisi (beri-beri, defisiensi selenium, defisiensi karnitin, defisiensi tiamin)
   • Acromegaly, osteogenesis imperfecta, myxedema, thyrotoxicosis, diabetes, Hypocalcemia 
   • Hematologi (e.g., sickle cell anemia, hemochromatosis)
   • Penyakit ginjal tahap akhir pada hemodialysis
   • Amyloid 
   • Heat stroke
   
   
5. Infeksius
   
   • Postmyocarditis
   • virus (human immunodeficiency virus, coxsackievirus B), rickettsial, mycobacterial, toxoplasmosis, trichinosis, Chagas’ disease, bacterial.
   
   
6. Kondisi sistemik seperti iskemia miokardium, hipertensi dan kelainan katup jantung.
   
7. Irradiasi
   
8. Prolonged tachycardia
   
9. Takotsubo cardiomyopathy (sekunder karena stress berat atau latihan fisik yang berlebihan).
   

Genetik

 

Setidaknya 20% dari pasien dengan bentuk familial dari KD mempunyai mutasi yang berada pada gen yang mengkode protein sitoskeletal (seperti distropin dan gen desmin), kontraktil, membran nuclear (seperti gen lamin A/C), dan protein lainnya. Penyakit ini secara genetic heterogenous namun paling sering ditransmisikan secara autosomal dominant, autosomal resesif, mitokondrial (terutama pada anak anak), dan X-linked inheritance.

Hemodinamik

Defek fisiologis yang utama berupa menurunnya kekuatan kontraksi ventrikel kiri yang mengakibatkan stroke volume berkurang, ejection fraction yang merendah, dan end systolic dan end dyastolic volume bertambah. Ventrikel kiri berdilatasi dan tekanan atrium kiri meningkat menyebabkan hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan.

Manifestasi klinis

Pasien dengan kardiomiopati dilatasi (KD) secara umum mempunyai gejala klinis yang tidak jelas dan tiba-tiba didapati gejala gagal jantung kongestif. Mula-mula terdapat batuk karena kongesti paru, dyspnea pada kerja ringan, kelemahan dan anoreksia yang memburuk secara bertahap dalam hitungan bulan sampai tahun. Adakalanya didapati aritmia (atrium fibrilasi dan aritmia ventrikel) yang mendahului gagal jantung. Bila keadaan bertambah berat, kulit menjadi dingin dan pucat, volume nadi dan tekanan nadi berkurang, takikardia, tekanan vena jugularis meningkat, hepatomegali dan edema kaki bisa didapati. 

Bising pansistolik bisa didapati, karena insufisiensi katup trikuspid dan katup mitral meskipun sangat jarang. Pada lima puluh persen anak dapat ditemukan demam dalam 3 bulan sejak terdapat gejala gagal jantung, dan 10-20% memiliki gejala neurologis (kejang, keterlambatan pertumbuhan) dan gastroinestinal muntah, nyeri perut). gejala dapat ditemukan pada limapuluh persen saat bayi dan 25% pada masa kurang dari 24 jam. 

Beberapa pasien memiliki ventrikel kiri yang terdilatasi beberapa bulan sampai tahun sebelum adanya gejala. Adanya angina pectoris sangat jarang terjadi, jika ada maka kemungkinan berhubungan penyakit jantung iskemik. Sinkop karena aritmia, emboli, dan kematian mendadak dapat terjadi meskipun sangat jarang.

Kardiomiopati Dilatasi

 

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
   • Laju endap darah 
   • creatinine kinase (penapisan muskular distropi) 
   • renal function test 
   • liver function test 
   • uji fungsi tiroid 
   • viral serologi
     
2. Rontgen thorax
   • Pembesaran jantung masif 
   • Edema interstitial pulmoner 
   • Khas pada roentgen siluet jantung membesar, kadang masif dan jantung berbentuk “botol air” efusi perikardium.
   
   
3. ECG
   
   • Hipertropi ventrikel kiri dengan perubahan gelombang ST-T djumpai pada 50% penderita bayi. 
   • Khas, gelombang T rata atau inversi dengan ST depresi.
   • Sumbu QRS inferior pada 85% penderita.
   • Right bundle branch block (RBBB) or LBBB
   • Perubahan gelombang P yang mengindikasikan abnormalitas atrium kiri, first-degree AV block 
   • Abnormalitas konduksi atrioventrikular (sinus takikardi, atrial fibrilasi, PVC, kontraksi atrium prematur, ventrikel takikardi, ventrikel aritmia, supraventrikel disritmia)
   
   
4. Echocardiogram, menunjukkan pembesaran ruang jantung pada 50% penderita dan 25% penderita memiliki EF yang rendah (disfungsi sistolik) dengan global akinesia. Kriteria diagnostik adalah bila fraksi ejeksi <0.45, fractional shortening <25%, dan volume akhir diastolik ventrikel kiri >112%.
   
5. Doppler, dapat memeriksa dinamika ejeksi ventrikel kiri dan mempunyai gambaran khas penurunan kecepatan dan percepatan puncak pada saat istirahat maupun latihan fisik.
   
6. Kateterisasi jantung: peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri atau kanan, curah jantung secara umum normal atau menurun tetapi tidak signifikan pada saat aktifitas fisik. Angiography memperlihatkan hipokinetik ventrikel kiri difus yang terdilatasi, seringkali dengan adanya mitral regurgitasi.
   
7. Biopsi endomiokardial tidak diperlukan pada KD idiopatik atau familial, namun dapat berguna untuk mencari penyebab yang dapat diobati (contohnya sarcoidosis, hemochromatosis) dan diagnosa definitif (contohnya amyloidosis) dari KD, namun biopsi secara umum mempunyai cakupan diagnostik yang rendah, resiko perforasi dan kematian sehingga membatasi penggunaannya.

Terapi

Perbaikan secara spontan atau stabilisasi dapat muncul pada sekitar seperempat pasien dengan KD. Kematian disebabkan gagal jantung, takiaritmia ventrikel atau bradyaritmia ventrikel. Pemakaian antikoagulan harus dipertimbangkan jika terdapat kemungkinan emboli sistemik. Standar terapi untuk gagal jantung adalah restriksi natrium, ACE inhibitor, diuretik, dan digitalis menghasilkan perbaikan gejala. 

Pada KD sekunder yang disebabkan karena hipertensi atau penyakit katup, penurunan afterload paling baik dengan menambahkan hydralazine atau nitrat terhadap standar regimen terapi gagal jantung kongestif. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kombinasi dari angiotensin II receptor antagonis dengan ACE inhibitor lebih efektif dibandingkan pemakaian monoterapi. Pada pasien dengan gagal jantung kongestif fungsional kelas IV dan Left Ventrikel Ejection Fraction <35%, penambahan 25 mg spironolakton terhadap standar regimen gagal jantung kongestif telah menurunkan tingkat mortalitas sebesar 30%. 

Beberapa pasien dengan KD yang pada saat biopsi menunjukkan adanya inflamasi miokardium harus diterapi dengan obat-obatan imunosupresif. Penggunaan alkohol harus dihindari karena bersifat toksik bagi jantung, sebagaimana juga penggunaan calcium chanel bloker dan NSAID. obat antiaritmia sebaiknya dihindari untuk menghindari proaritmia, kecuali dibutuhkan untuk mengatasi pada aritmia yang serius. Pada satu dari tiga pasien dengan keterlambatan konduksi intraventrikuler (seperti LBBB atau RBBB), pemasangan pacu jantung biventrikuler (resynchronization therapy) akan memperbaiki gejala, menurunkan waktu rawat inap dan menurunkan mortalitas. Pemasangan implant cardioverter-defibrillator sangat berguna pada pasien dengan aritmia ventrikuler. 

Transplantasi jantung harus dipertimbangkan pada pasien yang refrakter terhadap medikamentosa atau pasien dengan KD idiopatik.

Prognosa

 

Menurut pengamatan, faktor-faktor yang menjelekkan prognosis adalah kongesti vaskular paru pada roentgen, indeks jantung kurang dari 3 L/menit/m², dan sumbu QRS kearah kanan dan superior pada EKG. Faktor-faktor yang tidak meramalkan hasil yang jelek adalah ditemukan sejak neonatus dan adanya gagal jantung kongestif, aritmia, atau hipertrofi ventrikel kiri. Pengamatan ini membuat kesan klinik bahwa sepertiga meninggal, sepertiga hidup dengan cedera permanen, dan sepertiga sembuh menjadi benar-benar normal. Angka mortalitas sekitar 30%. 

Tanda yang jelek dari prognosis adalah regurgitasi mitral, sedang gejala virus dalam 3 bulan disertai ketahanan hidup yang lebih baik. Faktor-faktor yang tidak mempunyai arti prognostik adalah rasio jantung thoraks, tanda EKG hipertropi ventrikel kiri, aritmia ventrikular, dan kelainan segmen S-T, serta gelombang T, dan penurunan fungsi pada echocardiogram.